View In Spanish Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Personal DetailsName *FirstLastDate Of Birth *Sex *MaleFemalePhone Number *Email *General Medical QuestionnaireTreatment GoalsI want to have more energyI want to strengthen my immune systemI want to improve my skin appearanceI want to improve my cognitive functions and mental healthDo you have diabetes? *YesNoIs it treated and under control? *YesNoHave you been diagnosed with cancer? *YesNoHave you been receiving chemotherapy, immunotherapy, or antineoplastic agents in the last 6 months? *YesNoHave you taken immunosuppressive medications in the last 3 months? *YesNoDo you have any heart disease? *YesNoPlease specify: *Do you suffer from high blood pressure? *YesNoAre you treated and monitored? *YesNoDo you have impaired circulation and/or arterial disease? *YesNoPlease specify: *Do you suffer from any known liver disease? *YesNoPlease specify: *Do you suffer from any hematological disease like Anemia, Thalassemia, etc? *YesNoPlease specify: *Known kidney disease? *YesNoPlease specify: *Severe generalized infection or poor general health? *YesNoHistory of lung disease? *YesNoPlease specify: *Any history of abnormalities in blood tests? *YesNoDo you suffer from thyroid disease? *YesNoPlease specify: *Any history of adrenal problems? *YesNoHistory of gout?YesNoModerate to severe visible dehydration or malnutrition? *YesNoKnown allergies to bee or wasp stings, seafood allergies? *YesNoPlease specify: *Are you pregnant or breastfeeding? *YesNoAny other allergies? *YesNoHave you ever had an IV infusion? *YesNo you you control? Did you have any adverse reactions? *YesNoIf yes, please provide details. *Any other illness or comment you would like to add about your background?Submit Version en Español Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.DATOS PERSONALESNombre *FirstLastFecha de nacimiento *Sexo *MasculinoFemeninoTelefono *Email *Cuestionario de Información Médica GeneralObjetivos del Tratamiento con Vitaminas:Deseo tener más energíaDeseo mejorar mi sistema inmuneDeseo mejorar el aspecto de mi pielDeseo mejorar mi funcion cognitiva ysalud mental¿Sufre de Diabetes? *SiNo¿Esta Actualmente tratado/a y controlado/a? *SiNo¿Ha tenido Diagnóstico de cáncer? *SiNo¿Se encuentra en tratamiento con quimioterapia, inmunoterapia o agentes antineoplásicos en los últimos 6 meses? *SiNo¿Ha tomado de medicamentos inmunosupresores en los últimos 3 meses? *SiNo¿Tiene Alguna enfermedad del corazón? *SiNoFavor especifique: *¿Sufre de Hipertensión arterial? *SiNo¿Se Encuentra Tratado/a y controlado/a? *SiNo¿Deterioro de la circulación y/o enfermedad arterial? *SiNoFavor especifique: *¿Sufre de alguna Enfermedad hepática (higado) conocida? *SiNoFavor especifique: * ¿Antecedentes problemas comentario ¿Sufre de alguna Enfermedad hematológica como Anemia, talasemia, etc? *SiNoFavor especifique: (copy) *¿Enfermedad renal conocida? *SiNoFavor especifique: *¿Infección generalizada grave o mal estado de salud general? *SiNo¿Antecedentes de enfermedad pulmonar? *SiNoFavor especifique: *¿Antecedentes de anomalías en los análisis de sangre? *SiNo¿Sufre de Enfermedades de la Tiroides? *SiNoFavor especifique: *¿Antecedentes de problemas suprarrenales? *SiNo¿Antecedentes de gota?SiNo¿Deshidratación o desnutrición visible de moderada a grave? *SiNo¿Alergia conocida a picaduras de abejas o avispas, alergias a frutos del mar? *SiNoFavor especifique: *¿Está embarazada o amamantando? *SiNo¿Alguna otra alergia? *SiNo¿Alguna vez se han hecho una infusión intravenosa? *SiNo¿Tuvio alguna reacción adversa? *SiNoEn caso afirmativo, proporcione detalles. *Alguna Otra enfermedad o comentario que desee agregar de sus antecedentes?Se requiere pago por adelantado para reservar su consulta. Por favor, introduzca los datos de su tarjeta de crédito. Nota: El precio de la infusión intravenosa es aparte y dependerá del tratamiento prescrito.Submit
